病例资料:患者45岁女性,颈椎间盘突出,在当地诊所手法及拔罐治疗,治疗中病情突然加重,椎间盘压迫脊髓导致颈项部剧烈疼痛,右上、右下肢肌力2级伴麻木,左上、下肢麻木,不能站立及行走,躺床上不能抬手和腿。核磁共振示:颈3/4椎间盘中偏右突出,颈4/5、5/6椎间盘中偏左突出,并明显压迫脊髓。收入院后请骨科会诊,骨科建议开刀手术并内固定,费用较贵,患者经济困难,实在接受不了高额费用,只有去借高利贷才能治病。专业网上讨论,多数医生都考虑手术,只有少数医生支持可以尝试微创手术治疗。 结果,征得患者同意后,尝试行射频热凝及臭氧消融术:于颈3/4 行上述手术后患者病情有所缓解,一周后再次做上述节段手术,患者能站立,但肌力仍减退,双上下肢仍麻木,暂回家休养,一月后为进一步缓解,再次入院,行颈4/5、5/6椎间盘射频热凝及臭氧消融术,术后观察一周,患者疼痛消失,肌力明显恢复,能围绕病区行走几圈,麻木感消失。走着回家了。由此可见,虽然突出大、症状重,微创手术也能够缓解症状,救治病人,让病人恢复健康。
2011-05-23 做了一例腰椎间盘突出症患者靶点射频消融术+O3消融术+侧隐窝阻滞治疗。住院时间5天,疗效很好,痊愈出院。患者右下肢疼痛及麻木完全消失,右砪背伸肌力从4级恢复到5级。总结:只要诊断正确,适应症选择合理,且选择正确的微创方法,微创治疗腰椎间盘突出症的疗效是很确切的,且创伤极小,恢复很快,费用不高。 病情资料:男,78岁,右下肢疼痛麻木2+月于2011-05-21入院。2+月前,患者无明显诱因出现右小腿外侧疼痛,呈持续性胀痛伴麻木,疼痛于活动及受凉时加重,卧床休息时减轻,药物治疗疗效不佳,经2次椎管内阻滞疗效不能维持。 入院查体:跛行,腰椎无明显畸形,腰椎活动无明显受限。L3/4、L4/5棘间压痛(+),无下肢放射痛,左L3横突压痛(++),双臀上皮神经处压痛(-),双梨状肌下孔体表投影处压痛(-),直腿抬高试验R700(+),L900(-),仰卧挺腹征(+)。右小腿外侧皮肤浅感觉稍减退并伴痛觉过敏。双膝腱反射(++),双跟腱反射(++),右砪背伸肌力4级,左侧5级,巴氏征(-)。 腰椎CT示: L3/4、L4/5椎间盘膨出,L4/5椎间盘右后突出;腰椎退行性变;骨质疏松。微创手术经过:术前讨论综合意见:安全三角入路行L4/5椎间盘造影,根据造影情况选择行间盘减压或靶点射频消融术+O3消融术+侧隐窝阻滞治疗。我个人意见:小关节内侧缘入路,椎间盘造影+靶点射频消融+O3消融术+侧隐窝阻滞治疗。实施:安全三角入路造影显示:纤维环已破损,间盘压力低,不适合行间盘减压。改为小关节内缘入路穿刺,靶点射频消融术+O3消融术+侧隐窝阻滞。术后脱水、营养神经、改善微循环、抗菌素预防感染,用药3天。 恢复情况:术后第1天绝对卧床,述疼痛减轻50%以上,术后第2天逐步下床活动,下床活动时腰围辅助,述疼痛明显减轻,查体:右下肢麻木消失,右砪背伸肌力恢复到5级.术后第3天,右下肢疼痛完全消失,患者因自身经济原因拒绝继续观察,出院。 医疗费用:应收总费用3900多元,因患者经济困难,科室给予减免了1000元(患者实在是拿不出钱来结账了)。体会:术前判断很重要,可以少走弯路;诊断必须明确,症状与影像学、体征相符,节段一致、侧别一致,排除结核、肿瘤等其他可以引起类似症状的疾病;治疗方法选择要慎重,根据具体病情仔细分析,制定出最佳治疗方案;严格掌握微创的适应症与禁忌症;穿刺必须准确,找到最佳靶点且穿刺到位;射频温度、时间应用合理;术后康复指导也很重要,否则影响恢复。
一、什么是腰椎间盘突出症?腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病,为腰腿痛常见原因之一,其主要症状为腰痛及下肢痛。该病多见于20~40岁青壮年,约占患者人数的80%,男性明显多于女性。二、腰椎间盘突出症的病因是什么?导致腰椎间盘突出的原因,有内因也有外因,内因主是腰椎退行性改变;外因则有外伤、劳损、受寒受湿等。三、腰椎间盘突出的临床表现有哪些? (一)腰腿痛:起病时,常先表现不同程度腰部疼痛,轻者仅为钝痛和酸痛,重者卧床不起翻身困难。腰痛经卧床休息后逐渐减轻或消退。数日至数周后,渐感一侧下肢放射性疼痛和/或麻木,站立、行走、咳嗽、打喷嚏及用力大小便时,腰痛加剧。经保守治疗,症状可缓解甚至完全消失。以后腰部再次扭伤、着凉或劳累时,症状仍可再度复发。如此屡次复发,使症状呈进行性加重,发作期逐渐延长,发作间隔逐渐缩短,甚至可无明显缓解期。 (二)腰椎姿式异常:腰痛引起的反射性肌肉痉挛,可导致腰椎生理前凸变浅、完全消失、甚至变为后凸。此后患者为了减轻突出物对神经根的压迫,90%以上可出现不同程度脊柱侧凸,多数凸向患侧,少数凸向健侧。 (三)腰椎活动受限:因疼痛引起的反射性肌肉痉挛所致。轻者表现为腰部活动发板,脊柱后伸和向患侧弯时,活动受限更为明显;重者卧床不起,翻身困难,甚至昼夜跪伏在床上。 (四)压痛及放射痛:80%以上本病患者,在发生突出的椎间隙的腰部有明显压痛点,而且疼痛会向患侧下肢放射,甚至可放射到足跟和足趾。临床90%以上患者压痛点位于腰椎4-5间隙和腰5-骶1间隙椎旁,是临床判定受累椎间隙的重要手段之一。 (五)下肢皮肤感觉、肌力及反射改变:突出物压迫腰神经根,可造成受累神经支配区的皮肤感觉、肌力及反射异常。四、得了腰椎间盘突出症怎么办?腰椎间盘突出症的治疗方法总的来说可以分为三类:(一)保守治疗:如吃药、贴膏药、理疗、牵引等;(二)微创手术:如胶原酶溶盘术、射频、激光、臭氧等;(三)开刀。治疗方案:我们一般先建议病人保守治疗。保守治疗的期限为3个月,若经过3个月的保守治疗效果不好或在保守治疗过程中症状加重,建议接受微创手术,微创手术的费用一般在4000--6000元左右。若微创手术效果不好,再考虑开刀手术。五、微创手术是怎么回事?腰椎微创手术是介于保守疗法和开刀之间的一种方法,是将一根非常细的穿刺针,在X光透视下,在电视监测下,将穿刺针置入突出的间盘内,然后通过针眼进行治疗的方法,所以有人称其为“针眼里的手术”。该方法总的来说分两类:(一)化学方法:比如说我们可以通过穿刺针将某种可以溶解椎间盘的药物注射到突出的间盘内,就可以将突出的间盘溶化。(二)物理方法:比如说我们可以通过穿刺针将光导纤维放进去,然后连接激光发生器,就可以发射激光,将突出的间盘气化掉。六、长寿区医院具有哪几项微创手术?目前长寿区能做的微创技术主要有:经皮间盘激光汽化减压术、靶点射频热凝术、椎间盘等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘旋切术、胶原酶溶盘术、臭氧髓核消融术、小针刀疗法、鞘内药物输注系统等。七、微创手术有风险吗? 微创手术虽然穿刺针非常细,并且是在影像监测下进行,但这毕竟是一种有创的操作,不能说一点风险也没有。可是,如果同开刀相比它的创伤就非常小了,所以叫做微创手术。八、做微创手术需要住院吗?如果住院要住几天?花费大约是多少? 微创手术需要住院。我们科的平均住院时间是5-10天左右。微创手术的花费根据采取的方法不同会有所差异,一般总费用是4000-6000元左右。 然而等离子(COBLATION)和旋切(Dekompressor)这两项微创手术,由于要使用一次性的进口设备,费用相对要高一些,等离子的总费用要1万5千元左右,旋切的总费用要3万元左右。
间盘源性疼痛(Discogenic Pain)是指由于椎间盘病变引起的颈、肩、腰、腿痛。间盘病变引起的四肢麻木以及心慌、头晕等交感神经症状也属于间盘源性疼痛探讨的范畴。虽然外科医生(如,矫形外科医生和神经外科医生)和疼痛治疗医生(如,麻醉医生、理疗医生和神经内科医生)处理椎间盘源性疼痛有着明显的区别。但二者都希望应用微创、廉价的方法解决患者的痛苦,因而微创外科在临床中受到越来越多的重视。微创治疗也叫微创外科(minimal invasive surgery)是指在任何外科创伤应激情况下,达到最佳的内环境稳定(局部和全身),最轻的全身炎症反应,最小的手术切口,最佳的切口瘢痕愈合,更确切的手术疗效和心理效应的新的外科手术方式。目前我们长寿区治疗间盘源性疼痛的微创技术主要有:经皮间盘激光汽化减压术、靶点射频热凝术、椎间盘等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘旋切术、化学溶盘术、臭氧髓核消融术、小针刀疗法等。其在手术治疗领域与传统手术相比越来越显示出操作简单、创伤小、患者痛苦小、恢复快、并发症少、费用比手术低等优越性。其适应症各有不同,但禁忌症大体相同。禁忌症主要为:出血倾向、严重心脑血管疾病及精神障碍者;突出间盘钙化或骨化、后纵韧带钙化或骨化;骨性椎管狭窄;椎间盘游离至椎管内;严重脊髓受压合并截瘫者;孕妇;大小便功能障碍者。
医生本无大小之分,但老百姓习惯把经验丰富、职称高、学历高、比较出名的专家尊称为“大医生”,而普通医生称作“小医生”,简朴的称谓体现了人们对医学知识的尊重。但我今天要谈一谈我诊疗过程中的一点感想:作为医生,我们要加倍重视病人的医疗需求,运用所学医学知识为病人分析问题、解决问题。那么,在某些疾病的诊疗中,“小医生”也能解决一些疑难病症,在具体某个病例的诊疗中甚至也能超越“大医生”。 举个例子说明:我的一个患者,男,50多岁,右乳突区、耳廓、耳内疼痛多年,曾在多家大医院经多个教授反复诊疗,多个学科都看过,也治疗了多次,诊断仍还不明确,疗效欠佳,病人花了不少钱,但仍非常痛苦。患者述:“专家称之为疑难病症。”2005年,患者来我院疼痛门诊就诊,我当时接触疼痛门诊就1年左右,经验肯定不足,我从来都没治疗过这种疾病,也没有现成的书籍和资料可以参考。根据病人的病情,我仅能确定为神经痛,是否合并颈椎病尚不明确,甚至是什么神经痛都不明确---是耳大神经痛还是耳颞神经痛呢?不得其解。我查阅了很多解剖资料,然后向病人分析可能的病情,并建议作诊断性治疗。患者觉得我对他的病情很重视,而且现在他也找不到有效的治疗方式,就同意了我的治疗方案。方案:先做一次耳大神经阻滞,若疗效不佳,再做一次耳颞神经阻滞,或联合阻滞。做第一次耳大神经阻滞(颈浅丛),注药后疼痛减轻了90%以上,3天后患者复诊,述疼痛有所减轻,发作次数减少,说明治疗有效。神经病理性疼痛治疗难度很大,这种神经又不敢行神经毁损治疗,怕影响听力。就反复阻滞治疗,前5天每天一次,后改为隔天一次,使用药物也很简单:利多卡因+VitB12针,也未给予卡马西平等抗癫痫药。共做了16次阻滞治疗,患者疼痛完全消失,随访5年了,未再复发。 从这例病例我体会到:不管我们是不是专家,只要我们认真的对待每一个病人,病人多数会信任我们的;只要我们遵循科学的原则,努力探索,也许能够解决一些当前的难题。
一、治疗方法:(1)无创疗法:药物治疗、物理治疗。(2)微创疗法:神经阻滞疗法、小针刀疗法、射频疗法、经皮穿刺椎间盘靶点射频消融术、经皮臭氧间盘消融术、经皮激光间盘减压术、等离子消融术、经皮间盘旋切减压术、椎间盘内电热疗法、胶原酶溶盘术等。二、本科室的诊治范围主要包括:(1)脊柱源性疼痛,如:颈椎病、腰椎间盘突出症等;(2)神经病理性疼痛,如:三叉神经痛,臂丛神经痛,肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛、残端痛、糖尿病性神经痛、复杂的局部疼痛综合征;(3)头痛:颈源性头痛,偏头痛,外伤后头痛等各种神经性头痛;(4)骨关节痛:强直性脊柱炎、肋软骨炎,尾骨痛,膝关节炎,足跟痛,颞下颌关节功能紊乱综合征,退行性骨关节炎,痛风性关节炎;(5)软组织疼痛:急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、软组织损伤;(6)内脏性疼痛:顽固性心绞痛,心肌梗塞,慢性盆腔炎;(7)缺血性疼痛:雷诺氏症,闭塞性血栓性脉管炎,血栓性静脉炎,红斑性肢痛症,反射性交感神经萎缩症等;(8)癌性痛及良性肿瘤引起的疼痛;(9) 痛经、慢性盆腔痛; (10)无痛诊疗服务:无痛分娩、无痛人工流产、无痛内窥镜检查、手术后镇痛;(11)其他疾病:顽固性呃逆(打膈)、急性面神经炎(面瘫)、面肌痉挛、突发性耳聋、腱鞘囊肿、神经性皮炎,突发性耳聋,内耳晕眩症,痛风症,瘢痕痛,面肌痉挛,眼睑痉挛、骨质疏松症等。
在治疗椎间盘突出症的过程中,我发现一个问题,很多患者觉得症状消除了,疾病就算治愈了。但我今天要说的观点是不同的:症状消除并不完全等于椎间盘突出症治愈了。下面通过我接触的几例病例来简述。 诊疗经过介绍: 我在诊疗过程中遇见过6例患者,均有颈或腰椎间盘突出症病史10年以上,反复发作,每次发作以后均以硬膜外阻滞、理疗、牵引、输注脱水剂和营养神经药物及激素等治疗后症状消失,但反复发作,再次保守治疗有效。但其找我诊疗时均已病程逾10年,保守治疗已经无效,查CT:突出物已经骨化。已经失去微创手术的时机,只能选择开刀手术。结果有5位患者选择了开刀手术,1位因身体状况差,已不具备手术的身体条件。手术后有2位患者经过很长时间的恢复症状基本消失;另2位患者症状减轻,但下肢疼痛及麻木症状依然存在;还有一位患者麻木及疼痛症状明显加重,后来在我科经椎管内O3消融+椎间孔内外口针刀松解症状消失。5位患者均承担了几万元的治疗费用。 分析原因: 保守治疗能解除症状固然是好事,但症状消失并不等于疾病已经治愈,这是两个概念。因为,虽然症状已经消失,但突出间盘依然存在,复发率高,久之,突出物易钙化,这是保守治疗的一大隐患,时间拖久了,失去微创治疗时机就只能选择手术,且增加了手术的难度。但同时,部分患者由于年龄因素,心、肺等器官功能减退,出现相应的病症而不能承受手术的风险。 我的观点: 在治疗颈、腰椎间盘突出症的问题上,最好是从根本上解决问题,去除诱发因素,力求彻底消除病因,姑息保守的治疗方式是不能长久依赖的。微创治疗的目的就是基于这一治疗目标而诞生的。既避免了保守治疗的重大隐患,又从根本上去解决突出物的问题,且不需要承担开刀手术的诸多并发症、高风险、高额费用等。 希望更多的椎间盘突出症的患者能在选择治疗方式上走出这一误区,正确合理地选择治疗方案,早日摆脱腰椎间盘突出对自己工作和生活的负面影响。
腰椎间盘突出症目前治疗方式很多,方法各异,最早的还是手术治疗。但每一种治疗方法都不能说能完全替代其他方法而独占鳌头,只是成功率高低的问题。我今天要介绍的就是腰椎术后疼痛综合征的治疗问题。 病例很多,例如:西安某企业老板,腰椎间盘突出症做了开刀手术且做了固定,仍出现FBSS,每年都要到山东省立医院疼痛科住院治疗一次。还是举个我院的实例分析吧: 患者女,56岁,川维厂退休职工,因反复腰及左下肢疼痛入院,疼痛由腰部向左大腿外侧、左小腿外侧放射至外踝,不伴麻木,劳累及咳嗽可加重疼痛。查体:跛行,腰椎后伸5°可产生右下肢放射性疼痛。L4/5、L5/S1棘间及右侧棘旁压痛(++),且产生右下肢放射性疼痛,双侧L3横突压痛(++),右侧臀上皮神经处压痛(++),直腿抬高试验右侧60°(+)、加强实验(+)。右侧拇背伸、跖屈肌力4级,右侧拇背伸、跖屈肌力5级。双下肢皮肤痛觉未见明显改变,双侧跟膝腱反射(++)。CT示L4/5间盘突出,MRI示L3/4膨出,L4/5间盘偏右侧突出伴钙化。 诊断:腰椎间盘突出症 诊疗经过:我院行C臂引导下L4/5、L5/S1间盘侧隐窝注射(ESI)+O3消融术,术后跛行消失,疼痛明显减轻。患者为追求更高治疗效果且对我院微创治疗不是很信任,加之L5/S1间盘有钙化。于术后一周转第三军医大学某院行侧路镜下间盘髓核摘除术,术后2月,患者联系我科,述:微创术后一直卧床,现疼痛加重,不能下床。病人花了15000元,很不满意,遂来我科住院。入院后,我们一边给病人做解释工作,用科学的理论消除患者对他院治疗效果不满意的情绪,一边鼓励病人继续积极治疗。入院后查体:症状较前明显加重,直腿抬高试验右侧30°(+),加强(+),双侧L3横突压痛(+++)、腰椎棘间压痛(+)、双侧骶髂关节压痛(+++)、右侧臀上皮神经处压痛(++),无下麻木及肌力减弱。入院后诊断:腰椎术后疼痛综合症(FBSS)治疗经过:考虑可能合并神经根粘连,行ESI+O3+椎间孔内外口针刀松解,治疗后,患者疼痛明显减轻,直腿抬高试验右侧70°(+),能下床活动;一周以后再次行ESI+O3治疗,治疗后第三天患者疼痛基本消失,仅留有L3横突及右侧骶髂关节、臀上皮神经处压痛,局部阻滞+理疗,症状消失出院。住了15天院,只花了6000元钱,病人很满意。总结:腰椎间盘突出症多数包含椎管内和椎管外病症,其治疗目前没有一种方法可以治愈所有病症,各种方法可以互补。手术的优点是:治疗适应症宽。缺点是:创伤较大,并发症多,疗效优良率没有微创高,且费用昂贵,恢复慢。椎间孔内、外口针刀松解结合ESI+O3+外周痛点阻滞对FBSS有较好的疗效,可以形成互补,对不适合做微创的腰椎间盘突出症手术出现FBSS无疑是一种不可忽视的良方。
2010-7-21,给一个患者做了L3/4、L4/5间盘PLDD,获得了很好的疗效,做完以后腰、右臀及右下肢疼痛就完全消失了。 病史资料:患者女性,45岁,因腰骶部、右下肢后外侧疼痛5年,加重伴右下肢麻木1+月入院。入院查体:跛行,脊柱无侧凸,腰椎活动稍受限。脊柱弹性稍差,脊柱掌压痛(+),腰3、4椎棘突叩击痛(+),并向右侧臀部及下肢放散,L3/4、L4/5棘间压痛(+),L3/4、L4/5右侧椎旁压痛(+),右L3横突压痛(++),右侧臀上皮神经处压痛(+++),右梨状肌下孔压痛(++),右髋部压痛(+),右下肢后侧压痛(+)。直腿抬高试验右50 (+),加强(+),左70 (-),交叉(-),股神经牵拉试验右(+),左(-),骨盆挤压试验(-),双侧“4”字试验(-),仰卧挺腹征(+)。右大腿外侧及右小腿内外侧皮肤感觉减退,双侧膝腱反射(++)、跟腱反射(++),右踇背伸肌力减弱(Ⅳ级)。双巴氏征(-)。腰椎CT:L3/4、L4/5椎间盘突出 治疗:术前营养神经、脱水、改善微循环药物治疗2天,并完善辅助检查。 微创手术:无微创手术禁忌。C臂引导下L3/4、L4/5右侧安全三角入路穿刺,顺利达间隙,x光正位片示针尖于间隙正中,侧位示针尖在中后1/3处,各给0.5ml造影剂,显示纤维环完整,并复制出右下肢症状。L3/4最大能量568J,L4/5最大能量675J,术中患者复制出右下肢疼痛,依次出现水珠、水泡音、焦糊味。减压完毕间盘内各注入40ug/mlO3 5ml,退针,于椎间孔外口处给予消炎镇痛液及30ug/mlO3 各10ml,再于右臀上皮神经处给予0.5%利多卡因10ml,30ug/mlO3 10ml,观察20分钟,送返病房。 恢复情况:术后24小时卧床。患者述:卧床上时疼痛消失;24小时后下床,跛行症状消失,行走时右大腿外侧轻微疼痛,未特殊处理,第二天疼痛症状消失,仅述腰部皮肤轻微疼痛。查体:腰臀腿部压痛(-),直腿抬高双侧80°(-),加强(-),股神经牵拉试验(-),仰卧挺腹征(-),右下肢麻木消失,右踇背伸肌力比术前有所改善,与对侧比差别不大。腰部皮肤有一1cm*1cm大小轻微破损,由于24小时卧床,翻身时不小心在凉席上擦破的,腰痛源于皮肤破损。由此可见:只要适应症选择正确,穿刺准确到位,能量选择合适,结合化学消融及消炎镇痛等治疗措施,PLDD对纤维环完整的腰椎间盘突出症的疗效是确切的。